NOTICE > 병원경영 리포트
| 제목 | [창간기획]위기의 병원경영 해법은<3> |
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의료전달체계의 개선 이용균 연세대 보건대학원 겸임교수(부민병원 경영이사) □ 문제의 제기 최근 병원에서 의료전달체계의 문제점으로 인한 여러 가지 난맥상이 노출되고 있다. 애초 ‘문 케어’가 발표되었을 때, 의료전달체계 개편이 동시에 진행되지 않으면 환자 쏠림현상이 일어날 것은 예상되었다. 그 당시에도 제도적인 개선책 없이는 대형병원으로 환자쏠림과 의료의 지역 불균형은 예상되었기 때문이다. 현시점에서 건강보장성 강화와 함께 의료전달체계의 기능상의 문제점으로 유발된 정책과제를 살펴보면 다음과 같다. 첫째는 ‘문케어’로 불리는 건강보장성 강화정책은 일부 대형병원으로 환자쏠림을 유발시키고 있다. 일부 환자들이 비용부담이 낮아지면서 대학병원 등 상급병원으로 쏠리는 현상이 발생하고 있다. 그동안 대형병원의 진입장벽이 된 상급병실료, 지정진료본인부담료 등 비급여 비용부담(cost burden)이 낮아져 ‘질 높은 의료기관’으로 인식된 수도권 대형병원으로 쏠리고 있다. 통계상으로 건강보험의 진료형태별 증가율 자료에 의하면 2018년 상반기에 상급종합병원은 기관당 급여매출이 24.1%, 종합병원급은 14.5%, 의원은 4.7% 증가하여 환자쏠림 현상을 실증적으로 보여주고 있다. 둘째 지방병원의 경영 어려움 심화현상이다. 수도권으로 환자쏠림 현상은 지방병원의 경영수지에 영향을 주고 있다. 대다수 지방병원에 내원한 환자는 경증환자와 보존적 치료를 받은 경우가 대다수이다. 특히 의료진의 지방병원 근무기피 현상은 의료 인력난을 함께 경영난을 가중시키고 있다. 그 결과 대다수 지방병원은 의료의 인력난, 환자난, 경영난의 삼중고에 빠져 있다. 셋째, 농어촌지역에 있는 병원들이 경영난을 겪으면서 지역의료 기반이 빠르게 무너지고 있다. 그동안 지역사회에서 응급의료기능을 수행하던 지방병원, 특히 중소병원들이 응급실 적자를 감당하지 못하면서 응급의료지정을 반납하거나 문을 닫고 있다. 이처럼 지방의 중소병원들이 내원환자 부족과 의료진 인건비 증가 등으로 심각한 경영난으로 지방 대부분 응급서비스 제공에 빨간불이 켜진 것이다. 넷째, 지역별 의사인력의 불균형 현상이 심화되고 있다. 보사연 자료에 의하면 인구 10만 명당 의사수는 경북, 경남, 울산시역은 서울의 절반 수준으로 나타났다. 이처럼 지방의 상대적으로 부족한 의료인력은 해당 지역에 소재한 병원의 인건비 상승으로 병원경영에도 영향을 주고 있다. 구체적인 예로 제 2 도시인 부산시는 병원급 의료기관의 공급병상수가 66.3천 병상(서울 74.7천 병상)이지만 의사인력의 분포 비중은 7.8%이다(서울28.7%). 이 같은 의료인력의 수급 불균형은 인구 천명당 서울의 의사수에 비해서 부산은 78%, 울산 51%로 수도권의 절반 수준에 머물고 있다. □ 의료전달체계의 현안과 문제점 국내 의료전달체계가 도입된 것은 1989년 7월 전국민 의료보험제도가 도입되면서 시작되었다. 당시 도입된 진료권 개념은 지역 내 의료의 자체충족과 지역 의료이용의 편의성 등이 도입되었다. 따라서 진료권은 생활권과 교통망 등을 고려하여 중진료권 및 대진료권으로 구분되어 진료권에서 진료를 제공하는 의료전달체계였다. 그리고 1,2,3차 환자의뢰체계 도입을 통한 해당 의료기관에서 적정진료를 받을 수 있고 대형병원의 환자집중을 완화시키도록 설계하였다. 이처럼 도입 당시에는 의료자원의 지역간 균형, 지역 내 자체충족, 의료 이용의 편의도 등이 고려되었다. 그러나 당초 설정했던 의료전달체계는 환자는 1차 의료기관→2차 의료기관→3차 의료기관으로 단계적으로 진료를 받도록 되었지만, 현재 이 전달체계는 무너졌다. 대형병원의 환자집중의 완화 목적으로 1~2차 의료기관 진료의뢰서를 요구하였지만 점차 완화되었고, 진료의뢰서만 지참하면 거주지역과는 관계없이 3차 진료기관 이용이 가능하다. 그 결과 누구나 상급종합의 보험 혜택을 받을 수 있어 전달체계와 진료권은 사실상 유명무실해졌다. 의료전달체계의 환자의뢰는 요식행위로 전락하고 진료권은 사라졌다. 특히 근래에는 환자들의 비용부담이 줄어들어 대학병원으로 가격진입장벽은 사라져 의료기관의 양극화 현상이 심화되고 있다. □ 의료전달체계의 개선안 문케어의 발표 당시에 정부는 의료전달체계 개편을 통한 의료기관의 역할과 기능의 재정립을 후속 조치로 진행하겠다고 하였다. 하지만 정책과정에서 의료계와 정부의 협상은 실패하였다. 당시 의료보장성 강화에 따른 비급여를 급여권으로 전환하면서 적정수익 산정방법과 의료전달체계 개선책에 대한 이해 상충이 원인이었다. 따라서 현 문제점 개선을 위한 의료전달체계 개선을 중심으로 대안을 제시하면 다음과 같다. 첫째는 의료전달체계에 설계된 1차, 2차, 3차 의료전달의 기능 재설정으로 환자쏠림을 막는 새로운 대책이 필요하다. 현행 의료전달체계는 1차, 2차, 3차 의료기능은 규정하지 않고 병상 규모에 따른 의료전달체계이다. 또한, 현재 상급종합병원에 진료의뢰서 없이 의료보험의 혜택을 받을 수 있는 진료과목(가정의학과, 재활의학과, 응급실)이 있지만, 이 진입장벽은 환자집중 완화에 제한적이다. 둘째는 3차의료기관은 연구와 교육 기능의 특화, 1차의료기관은 1차의료 기능 강화 등을 구현하기 위한 새 수가제도가 필요하다. 셋째, 의료전달체계의 참여자인 의료기관, 의사, 환자가 적극적 의료전달체계에 참여를 유도하는 새로운 수가 유인책이 필요하다. 이 같은 조치를 통한 의료전달체계가 제대로 기능을 할 수 있는 새 의료전달체계가 필요하다. 이를 구체화하기 위해서는 의료기관의 기능별 의료전달체계, 의료기관별 기술과 진료수준에 따른 새로운 경쟁구조와 유인정책이 필요하다. 의료전달체계와 관련한 대안으로 현행 의료기관을 1차의료(의원중심)와 2차의료(병원중심)를 제공하는 기능별 이원화하고, 의료기관은 종별로 의원, 병원(병원과 종합병원 통합), 종합전문병원(3차병원)과 요양병원으로 4종으로 재분류가 요망된다. 병원은 주요 기능이 2차의료의 제공인데, 병원과 일정규모 이상의 유병상 의원은 병원으로 분류되는 것이 바람직하다. 또한, 의료기관 종별분류상 종합병원은 병원으로 통합 분류하여 유연성 있게 운영하는 방안도 필요하다(주:일본은 제3차 의료법 개정시 종합병원을 없애고 지역의료 거점병원화 하였음). 또한, 전문병원은 진료기능의 특화와 제공되는 의료기술력에 따라 등급화(상급병원급 전문병원)가 필요하다. 종합전문병원은 3차의료기관의 대다수가 대학병원들인데, 지방 종합전문병원은 소재 지역의 의료인력의 공급과 재교육기관으로의 역할이 필요하며, 이를 위한 재정지원이 요망된다(공공 재정지원) □ 마무리하면서 현재 국민건강보험 기본체계는 제공되는 의료서비스 질과 양에 차이가 없는 보험료 부과 시스템이다. 따라서 모든 지역의 주민이 골고루 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있는 의료전달체계의 개선이 필요하다. 특히, 중소도시 및 농어촌지역의 지역병원이 지속경영을 할 수 있는 의료전달체계가 필요하다. 지역병원의 연쇄적 부도로 의료의 불균형 현상이 심화되면 사회적 부작용이 심각할 수 있기 때문이다. 이 같은 사태를 사전에 예방하기 위해서 의료전달체계의 개선책과 인력수급정책도 함께 마련되어야 한다. 이와 함께 의료소비자의 적정의료 이용행태에 대한 정책도 함께 검토할 필요가 있다. |
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